Pré-admission en ligne | Un site le Réseau AP-HP

Etape 4 mineur

Votre enfant va être hospitalisé, nous vous remercions de nous communiquer les informations suivantes :

Représentant légal :

Lien de parenté avec le patient

(le représentant légal n°1 est le/la…)

Nom de naissance**

*(le nom naissance est le nom sur l’acte de naissance, c’est votre nom de famille)

Prénom*

Sexe*

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Pays de naissance*

Pièce d’identité*

(Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour)
* La taille du fichier est limitée à 1 Mo.

Résidence principale

Même adresse que le patient

Oui
Non

Numéro*

Type de Voie

Nom de Voie*

Complément de voie

(bâtiment – étage –lieu-dit, etc.)

Code postal*

Ville*

(ou complément de ville)

Pays*

Coordonnées

Téléphone portable*

E-mail*

Exercice conjoint de l’autorité parentale

Oui
Non

Autre représentant légal du mineur :

Lien de parenté avec le patient

(le représentant légal n°2 est le/la…)

Nom de naissance**

*(le nom naissance est le nom sur l’acte de naissance, c’est votre nom de famille)

Prénom*

Sexe*

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Pays de naissance*

Pièce d’identité*

(Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour)
* La taille du fichier est limitée à 1 Mo.

Résidence principale

Même adresse que le patient

Oui
Non

Numéro

Type de Voie

Nom de Voie*

Complément de voie

(bâtiment – étage –lieu-dit, etc.)

Code postal*

Ville*

(ou complément de ville)

Pays*

Coordonnées

Téléphone portable*

E-mail*

Le patient mineur est autorisé à sortir de l’hôpital*

Merci de nous communiquer l’identité de la personne autorisé à accompagner votre enfant :

Nom de naissance**

*(le nom naissance est le nom sur l’acte de naissance, c’est votre nom de famille)

Prénom*

Sexe*

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Pays de naissance*

Pièce d’identité*

(Carte nationale d’identité, passeport, titre de séjour)
* La taille du fichier est limitée à 1 Mo.

Résidence principale de la personne de confiance :

Numéro

Type de Voie

Nom de Voie*

Complément de voie

(bâtiment – étage –lieu-dit, etc.)

Code postal*

Ville*

(ou complément de ville)

Pays*

Informations complémentaires concernant le patient :

Le patient a-t-il été hospitalisé à l’étranger dans l’année passée ?

Le patient est-il inscrit au registre national des refus de prélèvement d’organe ?

En cas d’hospitalisation, souhaitez-vous que le patient bénéficie d'une chambre individuelle ?

Étape 1 de 11

etape 2 votre dossier

Votre identité

Votre adresse principale :

Vos coordonnées :

etape 2 dossier mineur/majeur

Identité du patient

Adresse principale :

Les coordonnées du patient :

Vos coordonnées :

etape 2 dossier aphp

Identité du patient :

Son adresse principale :

Une adresse où vous contacter :

Vos coordonnées :

Etape 3 - mon dossier

Votre sécurité sociale :

Votre complémentaire santé :

Etape 3 - mineur

Sécurité sociale :

Votre complémentaire santé :

Etape 3 majeur

Sécurité sociale du patient :

Complémentaire santé du patient :

Etape 4 vous

Vous allez être hospitalisé, nous vous remercions d’identifier une personne à prévenir*

Nous vous remercions d’identifier une personne de confiance :

Informations complémentaires :

Etape 4 mineur

Représentant légal :

Résidence principale

Coordonnées

Autre représentant légal du mineur :

Résidence principale

Coordonnées

Merci de nous communiquer l’identité de la personne autorisé à accompagner votre enfant :

Résidence principale de la personne de confiance :

Informations complémentaires concernant le patient :

Un de vos proches va être hospitalisé, nous vous remercions d’identifier une personne à prévenir* :

Nous vous remercions d’identifier une personne de confiance :

Informations complémentaires concernant le patient :

Validation du consentement